自費・診断書・証明書に関する掲示

自費料金表

使用料及び手数料の種別	単位	金額		備考
使用料及び手数料の種別	単位	総額	(内消費税)	備考
麻疹(はしか)予防接種	1回	7,195	343
風疹予防接種	1回	7,195	343
おたふくかぜ（流行性耳下線炎）予防接種	1回	7,196	343
水痘予防接種	1回	9,261	441
破傷風予防接種	1回	4,387	209
二種混合（ジフテリア、破傷風）予防接種	1回	5,809	277
三種混合（ジフテリア、破傷風、百日咳）予防接種	1回	7,182	342
MRワクチン接種	1回	10,685	509
日本脳炎予防接種（ジェービックV）	1回	7,724	368
A型肝炎予防接種	1回	8,959	427
B型肝炎予防接種	1回	6,645	317
インフルエンザ菌ｂ型ワクチン（アクトヒブ）5歳未満	1回	8,959	427
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）	1回	9,295	443
肺炎球菌ワクチン（プレベナー）9歳以下	1回	10,000	477
子宮頚がんワクチン（サーバリックス）10歳以上女性	1回	16,000	762
インフルエンザ予防接種	1回	3,600	171
インフルエンザ予防接種（小児2回目）	1回	2,550	121
ニコチネルTTS３０（１４枚）	1箱	5,712	272
ニコチネルTTS２０（１４枚）	1箱	5,324	253
ニコチネルTTS１０（１４枚）	1箱	5,061	241
電気針治療	1回	1,260	60
食事負担金（朝・昼・夕）	1食	260	13
病衣負担金	1日	53	3
付添人給食料(朝）	1食	420	20
付添人給食料（昼・夕）	1食	735	35
付添人寝具使用料（寝具）	1日	315	15
医療一般病棟　特別室使用料（215～220号室）５室	1日	5,250	250	バス・トイレ付き
医療一般病棟　特別室使用料（221～227号室）６室	1日	3,150	150
医療療養病棟　特別室使用料（313～320号室）６室	1日	2,625	125	バス・トイレ付き
医療療養病棟　特別室使用料（321～327号室）６室	1日	1,575	75

診断書・証明書等文書料金表

使用料及び手数料の種別	単位	金額		備考
使用料及び手数料の種別	単位	総額	(内消費税)	備考
死体検案料（院外）	1件につき	3,150	150
普通診断書	1通につき	1,785	85
恩給精密診断書	1通につき	4,200	200
年金用精密診断書	1通につき	4,200	200
傷害事件用診断書	1通につき	4,200	200
自動車損害賠償責任保険診断書	1通につき	4,200	200
自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書	1通につき	7,245	345
自動車事故医療費明細書	1通につき	4,200	200
身体障害者用診断書	1通につき	3,675	175
生命保険受給用診断書	1通につき	4,200	200
生命保険死亡診断書	1通につき	7,245	345
生命保険重度障害診断書	1通につき	7,245	345
受療状況等関係調査（照会)書	1通につき	1,785	85
死亡診断書	1通につき	3,045	145
死体検案書（院外）	1通につき	3,150	150
復職審査用診断書	1通につき	3,675	175
簡易保険症状調書	1通につき	4,200	200
火災共済通院証明書	1通につき	4,200	200
健康管理手当用診断書	1通につき	4,200	200
病歴証明書	1通につき	3,045	145
市民交通災害共済用診断書	1通につき	1,785	85
医療費に関する証明書	1通につき	2,415	115
意見書・証明書等	1通につき	1,575	75
公費申請（更新）証明書	1通につき	1,575	75
入所用診断書（高齢者）	1通につき	1,785	85
入園用診断書（小児）	1通につき	2,100	100
特定疾患診断書	1通につき	2,100	100
入院及び通院証明書	1通につき	1,785	85
成年後見用診断書	1通につき	4,200	200
傷病手当金意見書	1通につき			保険適用

　諸事情により負担金を変更する場合がありますのでご了承ください。
※①個室料については、泊数ではなく1日あたりとなります。
　②理髪代は、委託理髪業者に直接お支払い頂きます。料金は2,000～3,000円となっています。詳細はナースステーションにお問合せください。
　③紙おむつは医療保険病床では利用者様にご準備いただいています。当方が手配した場合には物品により１枚につき20～80円のご負担をいただきます。