保険外負担・自費料金表

保険外負担一覧

使用料及び手数料の種別単位料金(税込)
医療一般病棟 特別室使用料 (215~220号室) 5室
単位
1日
料金(税込)
5,500
医療一般病棟 特別室使用料 (225~227号室) 3室
単位
1日
料金(税込)
3,300
医療療養病棟 特別室使用料 (313~320号室) 6室
単位
1日
料金(税込)
2,750
医療療養病棟 特別室使用料 (321~327号室) 6室
単位
1日
料金(税込)
1,650
選定療養費 180日超に係る保険外併用療養費
単位
1日
料金
1,689
選定療養費 制限回数を超える脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)
単位
1単位
料金
2,000
選定療養費 制限回数を超える廃用症候群リハビリテーション料(Ⅱ)
単位
1単位
料金
1,460
選定療養費 制限回数を超える運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
単位
1単位
料金
1,850

自費料金表

使用料及び手数料の種別単位料金(税込)
付添人寝具使用料
単位
1日
料金(税込)
330
創健会カード再発行代
単位
1枚
料金(税込)
110
プリント代
単位
1枚
料金(税込)
220
コピー代(A4)
単位
1枚
料金(税込)
22
FAX代(処方箋のみ)
単位
1回
料金(税込)
11
松葉杖 貸出預り金
単位
1本
料金(税込)
3,000
死後処置
単位
1回
料金(税込)
5,500
紹介画像(CD-R)作成料
単位
1枚
料金(税込)
1,100
電気針治療 (EAP)
単位
1回
料金(税込)
1,320
診療録開示手数料
単位
1回
料金(税込)
3,300
診療録開示印刷代
単位
1枚
料金(税込)
22
診療録開示要約書
単位
1通
料金(税込)
5,500
診療録開示口頭説明料
単位
1回
料金(税込)
5,500
弾性ストッキング
単位
1足
料金(税込)
2,640 ~ 6,336
伸縮包帯
単位
1巻
料金(税込)
132 ~ 198
弾力包帯
単位
1巻
料金(税込)
440 ~ 550
絆創膏
単位
1枚
料金(税込)
22
サージカルテープ
単位
1巻
料金(税込)
220 ~ 880
粘着包帯
単位
1巻
料金(税込)
1,254
補助ベルト付腰部固定帯
単位
1個
料金(税込)
3,432
保温シームレスサポーター
単位
1個
料金(税込)
330 ~ 1,056
胸部固定帯
単位
1個
料金(税込)
1,980 ~ 2,376
医療用不織布ガーゼ
単位
1枚
料金(税込)
33
穴あきビニール
単位
1枚
料金(税込)
11
三角布
単位
1枚
料金(税込)
291
全身栄養注射
単位
1回
料金(税込)
1,100
全身栄養注射(同日注射あり)
単位
1回
料金(税込)
550
手動式圧注入調節装置
単位
1個
料金(税込)
6,985
伸縮ネット包帯
単位
1巻
料金(税込)
2,244
センノシド錠
単位
1錠
料金(税込)
7
閉鎖式導尿バック
単位
1袋
料金(税込)
638
固定用粘着テープ
単位
1巻
料金(税込)
187
経腸栄養注入セット
単位
1本
料金(税込)
224 ~ 3,564
投薬瓶
単位
1本
料金(税込)
526
紙おむつ・パット 3種
単位
1枚
料金(税込)
66 ~ 138
吸引チューブ
単位
1本
料金(税込)
66
集団栄養食事指導時食事代
単位
1回
料金(税込)
660
レジ袋(大)
単位
1袋
料金(税込)
20
レジ袋(小)
単位
1袋
料金(税込)
4

2021年4月1日


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