保険外負担・自費料金表
保険外負担一覧
| 使用料及び手数料の種別 | 単位 | 料金(税込) |
|---|---|---|
| 医療一般病棟 特別室使用料 (215～220号室) 5室 | 単位 1日 | 料金(税込) 5,500 |
| 医療一般病棟 特別室使用料 (221～227号室) 6室 | 単位 1日 | 料金(税込) 3,300 |
| 医療療養病棟 特別室使用料 (313～320号室) 6室 | 単位 1日 | 料金(税込) 2,750 |
| 医療療養病棟 特別室使用料 (321～327号室) 6室 | 単位 1日 | 料金(税込) 1,650 |
| 選定療養費 180日超に係る保険外併用療養費 | 単位 1日 | 料金 1,913 |
| 選定療養費 制限回数を超える脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） | 単位 1単位 | 料金 2,200 |
| 選定療養費 制限回数を超える廃用症候群リハビリテーション料（Ⅱ） | 単位 1単位 | 料金 1,606 |
| 選定療養費 制限回数を超える運動器リハビリテーション料（Ⅰ） | 単位 1単位 | 料金 2,035 |
自費料金表
| 使用料及び手数料の種別 | 単位 | 料金(税込) |
|---|---|---|
| 付添人寝具使用料 | 単位 1日 | 料金(税込) 330 |
| 創健会カード再発行代 | 単位 1枚 | 料金(税込) 110 |
| プリント代 | 単位 1枚 | 料金(税込) 220 |
| コピー代(A4) | 単位 1枚 | 料金(税込) 22 |
| FAX代(処方箋のみ) | 単位 1回 | 料金(税込) 11 |
| 松葉杖 貸出預り金 | 単位 1本 | 料金(税込) 3,000 |
| 死後処置 | 単位 1回 | 料金(税込) 5,500 |
| 紹介画像(CD-R)作成料 | 単位 1枚 | 料金(税込) 1,100 |
| 電気針治療 (EAP) | 単位 1回 | 料金(税込) 1,320 |
| 診療録開示手数料 | 単位 1回 | 料金(税込) 3,300 |
| 診療録開示印刷代 | 単位 1枚 | 料金(税込) 22 |
| 診療録開示要約書 | 単位 1通 | 料金(税込) 5,500 |
| 診療録開示口頭説明料 | 単位 1回 | 料金(税込) 5,500 |
| 弾性ストッキング | 単位 1足 | 料金(税込) 2,640 ～ 6,336 |
| 伸縮包帯 | 単位 1巻 | 料金(税込) 132 ～ 198 |
| 弾力包帯 | 単位 1巻 | 料金(税込) 440 ～ 550 |
| 絆創膏 | 単位 1枚 | 料金(税込) 22 |
| サージカルテープ | 単位 1巻 | 料金(税込) 220 ～ 880 |
| 粘着包帯 | 単位 1巻 | 料金(税込) 1,254 |
| 補助ベルト付腰部固定帯 | 単位 1個 | 料金(税込) 3,432 |
| 保温シームレスサポーター | 単位 1個 | 料金(税込) 330 ～ 1,056 |
| 胸部固定帯 | 単位 1個 | 料金(税込) 1,980 ～ 2,376 |
| 医療用不織布ガーゼ | 単位 1枚 | 料金(税込) 33 |
| 穴あきビニール | 単位 1枚 | 料金(税込) 11 |
| 三角布 | 単位 1枚 | 料金(税込) 291 |
| 全身栄養注射 | 単位 1回 | 料金(税込) 1,100 |
| 全身栄養注射（同日注射あり） | 単位 1回 | 料金(税込) 550 |
| 手動式圧注入調節装置 | 単位 1個 | 料金(税込) 6,985 |
| 伸縮ネット包帯 | 単位 1巻 | 料金(税込) 2,244 |
| センノシド錠 | 単位 1錠 | 料金(税込) 7 |
| 閉鎖式導尿バック | 単位 1袋 | 料金(税込) 638 |
| 固定用粘着テープ | 単位 1巻 | 料金(税込) 187 |
| 経腸栄養注入セット | 単位 1本 | 料金(税込) 224 ～ 3,564 |
| 投薬瓶 | 単位 1本 | 料金(税込) 526 |
| 紙おむつ・パット 3種 | 単位 1枚 | 料金(税込) 66 ～ 138 |
| 吸引チューブ | 単位 1本 | 料金(税込) 66 |
| 集団栄養食事指導時食事代 | 単位 1回 | 料金(税込) 660 |
| レジ袋(大) | 単位 1袋 | 料金(税込) 20 |
| レジ袋(小) | 単位 1袋 | 料金(税込) 4 |
2023年2月10日